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指揮中心說明案530及案536檢體錯置情形

指揮中心今(28)日公布,經由採檢、送驗、實驗室流程調查結果,國內境外移入之COVID-19(武漢肺炎)病例案530,其病毒陽性之唾液檢體,應為同日自法國入境之案536檢體,會將案530自原確診病例移除,並同步通知陸方與世界衛生組織IHR窗口有關此案例之處置。

指揮中心表示,案530於機場之深喉唾液檢體為COVID-19病毒強陽性,但隔日採檢之檢體為陰性,且後續採檢的上呼吸道檢體同為陰性,抗體也為陰性,為罕見病程表現。因此疾管署於10月15日主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查,以了解其病程表現,並進一步釐清各種可能性,包含專案採檢與案530同日(10月11日)入境並於機場採檢之所有個案,以及同日於指定機構實驗室檢驗之所有個案,共計30名。其中僅有1名個案(案536)於10月16日二採結果為陽性。

指揮中心說明,案530於機場留驗之病毒強陽性深喉唾液檢體,經人體核酸(DNA)鑑定比對,實為案536檢體,判定檢體有錯置情形。調查結果顯示,應於實驗室中,因應不同檢驗儀器適用不同檢體管,需人工作業及轉置檢體造成錯置。經檢討流程,COVID-19檢驗網將建置進一步防錯機制;鼓勵檢驗機構增加實驗室人力,強化實驗步驟中檢體比對;並積極引入自動化程度高之核酸檢驗機型,以減少人工手寫標號、轉管步驟。

截至目前COVID-19檢驗網累計檢驗10萬多例檢驗,為我國COVID-19重要防疫工作環節,指揮中心感謝醫檢師與實驗室人員辛苦付出,也將以此次經驗虛心檢討,持續完善並精進檢驗流程。